Bakgrund: Personalgemensamt förhållningssätt i psykiatrisk omvårdnad har inte tidigare studerats explicit. Forskning i närliggande område, på sociala processer i psykiatrisk omvårdnad, lyfter fram interaktionen mellan patient och vårdare som betydelsefull för att förstå kommunikationsmönster och attityder. Andra studier av social ordning och makt inom psykiatrisk omvårdnad visar på att vårdare och patienter befinner sig i ett hierarkiskt system där de förra är överordnade de senare.

Syfte: Det övergripande syftet i denna avhandling är att studera fenomenet "personalgemensamt förhållningssätt" hur det uppkommer, hur det används och hur det upplevs av personal och patienter.

Metod: I studie I användes grounded theory som analysmetod då vårdare och brukare vid två kommunala gruppboenden observerades och intervjuades under en period av nio månader. I studie II genomfördes narrativa intervjuer med nio vårdare i psykiatrisk slutenvård och analyserades med fenomenologisk hermeneutik. I studie III genomfördes nio narrativa intervjuer med brukare, alla med erfarenhet av att vårdas i psykiatrisk slutenvård. Intervjuerna har analyserats med fenomenologisk hermeneutisk metod. I studie IV genomfördes en vinjettstudie med 13 vårdare och insamlade intervjudata har analyserats med kvalitativ innehållsanalys.

Resultat: Ett personalgemensamt förhållningssätt kan ses som en social process i socialpsykiatrisk omsorg och psykiatrisk slutenvård, involverande vårdare och brukare/patient, med syfte att bevara och återställa en av vårdarna definierad ordning. Om ‘ordningen’ störs försöker vårdarna återställa den genom att besluta och tillämpa ett gemensamt förhållningssätt gentemot den patient som upplevs hota ordningen (studie I). Vårdarna upplever att det är problematiskt att ge omvårdnad utifrån ett personalgemensamt förhållningssätt då kollegor tolkar situationer olika och 8

patienter kan dela upp personalen i "goda" och "onda". Det är också som vårdare att erfara att patienten kan lida av det gemensamma förhållningssättet används gentemot patienten (studie II). Patienternas upplevelser bekräftar delvis vårdarnas upplevelser – den dominerande bilden är att patienterna beskriver sig ansatta och lider då förhållningssättet används. I vissa situationer kan emellertid förhållningssättet av patienten upplevas stödjande och beskrivs främja återhämtning (studie III). Vårdarnas etiska resonemang vid använda av ett personalgemensamt förhållningssätt visar att vårdarnas argumentation för ett visst förhållningssätt är individuellt baserat och förändras beroende på hur och vem som argumentationen riktas mot, samt att vårdarna grundar sina etiska resonemang med utgångspunkt i antingen omvärlden eller i sig själva (studie IV).

Slutsats: Sammantaget visar resultatet av de fyra delstudierna att vid användande av ett personalgemensamt förhållningssätt så är vårdarnas behov överordnat patienternas behov; att anlägga och vidmakthålla förhållningssättet handlar om makt och maktutövning; att det är en svår valsituation för vårdarna att fokusera på patient eller kollegor; att patienterna ofta lider då det personalgemensamma förhållningssätet tillämpas; samt att vårdarna ofta är omedvetna om det lidande som uppstår hos patienterna. Ett personalgemensamt förhållningssätt är inte en del av en utformad vårdstrategi; det är inte en medvetet utformad vårdplanering; istället framstår det som ett sätt att kontrollera en patient när vårdarna känner sig sårbara och pressad av patientens hållning och handlingar.

Background: The common staff approach in psychiatric care has not been studied explicitly before. Earlier studies in related areas of social processes in psychiatric care highlight the importance of the interaction between the patient and the carer to understanding communication patterns and attitudes. Other studies on social order and power in psychiatric care shows carers and patients as taking part in a hierarchical system in which patients are subordinate to carers.

Aim: The overall aim of this thesis is to study the phenomenon of the common staff approach in psychiatric care, how it emerges, and how it is used and experienced by both carers and patients.

Method: In the first study, grounded theory was applied to data from observations and interviews carried out with carers and clients in two psychiatric care group dwellings. In the second and third studies, a phenomenological hermeneutic method was used to analyse narrative interviews conducted with nine careers working on psychiatric wards and nine patients with experience of psychiatric in-care, respectively. In the fourth study, qualitative content analysis was used to analyse data obtained by a vignette method from interviews with 13 carers with experience of working in psychiatric in-care.

Results: A common staff approach can be understood as a social process in municipality-level group dwellings and psychiatric in-care, imposed by carers on clients or patients with the aim of restoring a predetermined order desired by the carers. When the order is disturbed the carers try to restore it by adopting a common and consistent approach towards the single patient perceived as the threat to order.

Barriers to the success of a common staff approach, from the point of view of the carers, include the likelihood that colleagues will interpret situations differently, the chance that patients might succeed in dividing carers into 6

"good" and "bad" camps, and the knowledge that the patient suffers under a common staff approach.

The patients’ experiences partly confirm those of the carers – the dominant picture is that the patient feels persecuted and suffers under a common staff approach. However in some situations, patients can perceived the common approach as supportive and aimed to promote their recovery.

Carers’ ethical reasoning about the common staff approach is usually applied on an individual basis; it can change depending upon the patient, the situation, and the proposed approach, as well as upon how the approach might affect other patients, staff members, or the carers themselves.

Conclusions: The overall results from the four studies show that the common staff approach may meet carers’ needs, which under the approach take precedence over those of patients, but that the approach is more an exercise in asserting power and maintaining control than it is a therapeutic technique; that it is a difficult choice for the single carer to choose between the interests of the patient and the approval of colleagues; that the patient often suffers when a common staff approach is used; and that carers are seldom aware of the suffering experienced by the patient being managed by such an approach. A common staff approach has no part in a care-strategy; it is not an intentional care-plan; instead it appears to be a way for carers who feel vulnerable and under pressure to maintain order by controlling particular patients.