Tio procent av patienter som vårdas på sjukhus i Sverige drabbas av någon form av vårdskada. Av dessa leder 10 000 till bestående men för patienten och 3000 patienter per år beräknas avlida till följd av vårdskada.

Syfte. Syftet var att inom en operations- anestesiavdelning identifiera riskområden för vårdskada, samt att undersöka vilken typ av åtgärder som utifrån rapporterade avvikelser vidtagits för att öka patientsäkerheten.

Metod. Studien är en kvantitativ retrospektiv studie med deskriptiv design och omfattade perioden 2010-07- 01 – 2010-12-31. Samtliga rapporterade avvikelser (N=139) som hänt på en operations- anestesiavdelning under nämnd tidsperiod analyserades manuellt utifrån ett Människa-Teknik-Organisations (MTO) - perspektiv.

Resultat. Resultatet visade att organisatoriska faktorer såsom kommunikation/samverkan, obalans när det gällde bemanning och bristande samverkan vid planering av verksamheten samt dålig följsamhet till avdelningens rutiner var de områden som föranledde störst antal avvikelserapporter. De händelser som orsakades av organisatoriska faktorer var den grupp av händelser som tog längst tid att åtgärda.

Slutsats: Många faktorer påverkar säkerheten. Organisation av personal och verksamhet, kommunikationsverktyg, ledningens engagemang, medicinsk kompetens och omvårdnadskompetens, patientens möjligheter till medverkan samt säkerhetskulturen på avdelningen var några faktorer som påverkade säkerheten. Patientsäkerhetsarbetet bör sträva mot en 0-vision. För att nå dit är det av stor vikt att patientsäkerhetsarbetet inriktas på att identifiera risker och riskområden. Förbättring av de kommunikativa systemen i form av strukturerade kommunikationsverktyg, arbete med att förbättra samverkan såväl internt som externt samt att arbeta med säkerhetskulturen på avdelningen skulle kunna vara åtgärder av betydelse för att förbättra patientsäkerheten.